8月21日，廣東省醫(yī)療保障局公布《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費管理辦法(徵求意見稿)》(下稱《意見稿》)，從8月21日至29日就醫(yī)保支付機制向社會公開徵求意見。
《意見稿》共12章53條。在現有按病種分值付費機制的基礎上，《意見稿》擬實施區(qū)域總額預算，以地級以上市為統(tǒng)籌單位，確定區(qū)域內年度住院統(tǒng)籌基金支出總額，不再對單家醫(yī)療機構下達總額預算控制指標。
此外，《意見稿》擬提出，建立協(xié)商談判機制和完善特殊病例單議機制：通過專家評議組織集體協(xié)商對有爭議的病種、分值、權重系數等進行評議;對住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術使用等特殊病例進行評議，經審定符合規(guī)定的特殊病例可按項目付費或調整支付標準，解決醫(yī)療機構推諉重病患者或分解住院等問題。
從「按項目」到「按病種」付費
醫(yī)保基金主要為治療過程付費，還是為治療結果付費，會對診療行為、醫(yī)療費用、資源配置等產生重要影響。自2021年國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關於印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》始，醫(yī)保支付機制的改革正在持續(xù)推進。
傳統(tǒng)上，醫(yī)保基金為治療過程中消耗的各個項目付費，先確定藥品、耗材、醫(yī)療服務項目的範圍和報銷比例，再將醫(yī)保報銷部分的費用直接支付給醫(yī)療機構。這麼做的優(yōu)點是簡潔明了，醫(yī)生開什麼處方、患者做什麼檢查，醫(yī)保按規(guī)定報銷即可，但也誘發(fā)了醫(yī)療費用過快增長、「過度醫(yī)療」屢禁不絕、醫(yī)務人員勞動價值沒有充分體現、患者權益和醫(yī)保基金安全難以得到保證等現象。
改革的重點，就是將過去醫(yī)保基金向醫(yī)療機構「按項目付費」為主，改革為「按病種付費」為主;將過去的「為治療過程」付費，改革為「為治療結果」付費。
疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRG)是根據患者的疾病診斷、合併癥、併發(fā)癥、治療方式等因素，將臨床特徵和醫(yī)療資源消耗情況相似的患者分為同一組。對同組患者確定相似的費用標準，由醫(yī)保部門「打包」支付給醫(yī)療機構。由此，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的激勵機制，從「多開項目獲得收益」，轉變?yōu)椤缚刂瞥杀疽材塬@得收入」。
按病種分值付費(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)則是通過診斷治療的共性特徵對病案進行分類，對每一個「疾病診斷+治療方式」病種組合的資源消耗程度進行量化評價，得到病種分值。在總額預算機制下，根據年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機構病例總分值計算點值作為實際付款單位，對醫(yī)療機構每一病例實現標準化支付。
7月23日，國家醫(yī)保局在北京召開DRG/DIP2.0版本分組方案新聞發(fā)布會，新版的DRG/DIP分組方案正式「出爐」。和1.0版本相比，2.0版本為持續(xù)深化支付方式改革提供了更貼近臨床的分組。
不再對單家醫(yī)療機構下達總額預算控制指標
據悉，廣東省在2018年即率先在全省範圍內實施按病種分值付費改革，在2022年開展了按病組和病種分值付費的支付方式改革。
為進一步提高按病種分值付費工作的系統(tǒng)性、科學性，規(guī)範統(tǒng)一全省按病種分值工作機制，廣東省醫(yī)保局結合本省實際起草了《意見稿》，規(guī)範統(tǒng)一按病種分值付費整體框架，突出可操作性，明確醫(yī)保支付方式改革關鍵要素和機制，加快建立協(xié)同改革機制，為全省開展按病種分值付費提供主要政策依據。
起草說明顯示，《意見稿》擬在完善按病種分值付費工作機制方面實施三項政策，包括實施區(qū)域總額預算、建立協(xié)商談判機制以及完善特殊病例單議機制。
實施區(qū)域總額預算。堅持「以收定支、收支平衡、略有結餘」的基本原則，以地級以上市作為統(tǒng)籌單位，做好區(qū)域總額預算管理，確定區(qū)域內年度住院統(tǒng)籌基金支出總額，不再對單家醫(yī)療機構下達總額預算控制指標，促進統(tǒng)籌區(qū)域內醫(yī)療機構之間公平競爭。
建立協(xié)商談判機制。由醫(yī)保行政部門牽頭，各定點醫(yī)療機構代表組成專家評議組織，通過專家評議組織集體協(xié)商對有爭議的病種、分值、權重系數等進行評議，提出意見和建議，建立健全醫(yī)保部門與醫(yī)療機構之間良性互動機制。
完善特殊病例單議機制。醫(yī)保部門組織專家評議組織對住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術使用等特殊病例進行評議，經審定符合規(guī)定的特殊病例可按項目付費或調整支付標準，解決醫(yī)療機構推諉重病患者或分解住院等問題。
在醫(yī)保支付制度監(jiān)測考核方面，《意見稿》擬要求建立考核評價機制，對定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)保政策情況進行考核評價，為年度清算等工作提供依據;開展按病種分值付費運行監(jiān)測，從醫(yī)保基金、病種費用、定點醫(yī)療機構等維度進行實時分析，掌握基金支出、病種收治機構等情況，防範醫(yī)保基金髮生系統(tǒng)性風險。
南方網、粵學習見習記者 黃慧詩
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